[의료 사고] 4세 여야 팔꿈치 수술 후 사망 사건

안녕하세요. 미누입니다.
이번 포스팅은 안타까운 의료 사고에 대해 적어볼까 합니다. 이 사건은 이웃의 포스팅을 보다 발견했는데요.

[의료소송] 팔꿈치 수술 후 사망한 4세 여아..

이 글을 참고 한다면 더욱 이해가 쉬울 겁니다.

히포크라테스 이미지

출처: 픽사베이

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사건의 개요

사건의 개요는 이러합니다.
4살 송사랑 양은 지난해 11월 장난을 치다 벽에 부딪혀 팔꿈치 뼈가 일부 부러져 경기 김포 한 정형외과에서 접합수술을 받았습니다.
그러나 수술이 시작되기도 전에 마취 의사는 수술실을 떠났고, 수술 도중 가장 오래 머문 시간은 20초였습니다. 수술 시간을 전부 더해도 환자 곁을 지킨 시간이 2분도 되지 않았습니다.
수술이 끝난 후, 마취에서 깨던 송 양은 갑작스럽게 호흡 곤란을 겪었고, 온몸이 파래졌습니다.
송 양은 큰 병원으로 옮겨졌으나 결국 생명을 잃었습니다.
송 양의 부모는 병원 측 과실을 주장하며, CCTV 영상을 제공했습니다.

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주관적 분석

우선, 제가 보는 문제점은 마취 전문의의 문제입니다. 좀 더 자세히 보죠.
마취 전문의는 위 수술에 다음과 같은 역할을 가집니다.

마취의사의 역할

마취의사는 환자의 안전과 Anesthesia를 관리해야 하고, 소아 환자의 경우, 성인과 다른 Pediatric Anesthesia기법이 필요하며, 환자의 상태에 따라 Induction, Maintenance, 및 Emergence 단계에서 개별적인 관리가 필요합니다.

SpO2감시

수술 도중 SpO2는 환자의 순환기 상태를 감시하는 중요한 지표인데요. SpO2가 급격히 떨어지는 경우, Respiratory Distress, Hypoxemia, Cardiac Disorders등의 위험이 있으니 즉시 대처해야 했어요.

쉽게 말하자면,

마취의사의 역할:
마취 의사는 환자의 안전과 마취 관리를 담당하며, 어린이의 경우, 성인과 다른 어린이 전용 마취 기법이 필요합니다. 환자의 상태에 따라 마취 시작, 유지, 그리고 회복 단계에서 개별적인 관리가 필요합니다.

산소포화도(혈액 내 산소량) 감시:
수술 동안 산소포화도는 환자의 순환 상태를 확인하는 중요한 지표입니다. 산소포화도가 급격히 떨어질 경우, 호흡 곤란, 산소 부족, 심장 문제 등의 위험이 있으므로 즉시 대응해야 합니다.

위 역할을 못했기에 불행한 사고가 발생했다고 생각이 드네요. 만약, 위의 상황에서 마취 의사가 적절한 처치를 하기 위해서 다음과 같은 조치들을 했다면 어땠을까 합니다.

1. 환자 모니터링: 수술 도중 마취 의사는 환자의 생체 신호를 지속적으로 모니터링해야 합니다. 이에는 심박수, 혈압, 호흡 및 산소포화도(SpO2) 등이 포함됩니다.

2. 수술실 체류 시간: 마취 의사는 수술 도중 환자 곁에서 머무르며 상황을 지켜봐야 합니다. 이 경우, 2분 미만의 수술실 체류 시간은 환자를 적절하게 관리하기에는 부족한 것으로 보입니다.

3. 호흡 곤란 대응: 만약 환자가 호흡 곤란을 겪는다면, 마취 의사는 즉시 산소 공급과 인공호흡을 시작해야 하며, 필요한 약물 처치를 적절히 시행해야 합니다.

3. 응급 상황 대처: 만약 환자의 상태가 급격히 악화된다면, 마취 의사는 응급 처치를 통해 환자의 생명을 구하기 위한 노력을 기울여야 합니다. 이러한 상황에서는 심폐소생술(CPR), 필요한 약물 투여, 기타 적절한 응급조치 등이 포함될 수 있습니다.

4. 의사 간 협력: 마취 의사와 수술 의사는 환자의 상태에 대해 지속적으로 의사 소통하며, 적절한 처치와 대응을 위해 협력해야 합니다.

이러한 조치들을 적절히 취했다면, 송 양의 생명을 구하는 데 도움이 될 수 있었을 것이라 생각이 드네요.

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마치며..

종합적으로, 이 사건은 당연한것인 환자 모니터링의 중요성, 환자 관리에 대한 책임, 의료진 간 협력과 의사소통, 그리고 의료사고 예방 및 학습의 필요성 등에 대해 다시 한번 생각해 보는 계기가 되었고 이런 안타까운일이 재발 하지 않았으면 해서 글을 적어 봅니다.

참고 자료

• 저자의 지식과 경험